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常德市人力资源和社会保障局对市政协八届一次会议第130号提案的回复

2022-05-25 10:42 来源:市人社局
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常人社提复〔2022〕2号B类

王琼委员:

您提出的《关于加强工伤保险管理的提案》已收悉,现回复如下:

一、对提出问题的回复

(一)“工伤管理规范欠明确,管理待完善”的问题。《工伤保险条例》第三十条第五款规定“工伤职工治疗非工伤引发的疾病,不享受工伤医疗待遇,按照基本医疗保险办法处理”,因此工伤旧伤复发门诊治疗只能开具治疗其工伤的药品。工伤门诊政策制定的初衷是保障工伤职工旧伤复发就医治疗,并不是一项福利,2005年、2006年,原市劳动保障局、市财政局先后下发了《市属改制企业因工负伤职工旧伤复发医疗管理暂行办法》(常劳社发〔2005〕32号)《关于落实市属改制企业置换身份工伤职工旧伤复发医疗待遇的通知》(常劳社发〔2006〕43号),规定对工伤职工旧伤复发门诊实行“双限”(限量、限额)管理。由于政策施行后,出现重伤治疗费用不足,轻伤过度治疗,很多工伤职工为了开药而开药,而不是为了治疗而就诊,甚至有工伤职工门诊开药后私下售卖的情况。2013年,市人力资源和社会保障局联合市财政局下发了《关于调整市属改制企业工伤职工旧伤复发门诊医疗管理办法的通知》(常人社发〔2013〕31号),“双限”管理办法停止执行。同时,当时的常德市工伤保险服务中心前身“常德市工伤保险处”研究制定了一系列管理规定,涵盖老工伤旧伤复发门诊治疗首诊医院的选择与确定、旧伤复发治疗的基本程序、旧伤复发门诊治疗分类方案、旧伤复发治疗争议处理、门诊医疗监督管理等,其中“旧伤复发门诊治疗分类方案”根据工伤类别和轻重程度的不同,明确了相应的用药指导方案。具体内容可见《常德市工伤保险处关于下发市属改制企业工伤职工旧伤复发门诊治疗分类方案的通知》(常工险函〔2013〕35号)、《常德市工伤保险处关于下发市属改制企业工伤职工旧伤复发门诊就医经办规程的通知》(常工险函〔2013〕36号)。2017年,为进一步规范市属改制工伤职工门诊医疗管理,常德市人力资源和社会保障局、市财政局联合下发《关于加强市属改制企业工伤职工旧伤复发门诊医疗管理的通知》(常人社发〔2017〕44号)。为了方便工伤职工就医,减少患者来回跑路,一方面,自2009年开始对工伤门诊实行挂账管理,另一方面,在日常管理工作中,加强与协议医院的沟通协作,通过电话、微信等方式及时解决工伤职工在就医过程中遇到的问题。2021年12月初,由于省社会保险服务中心更新工伤保险信息系统,导致原有的药品匹配全部失效,工伤门诊无法开药,情况发生后,市工伤保险服务中心第一时间与省社会保险服务中心联系反映问题,积极与系统工程师对接,到医院医保办现场沟通工伤职工就医问题,耐心解答工伤职工的来电来访问题,加班加点处理系统药品匹配工作,妥善处理了这类突发问题。

(二)“工伤患者资料亟待完善”的问题。问题主要存在于老工伤职工,属于历史遗留问题。按照市委市政府的统一部署,市属改制企业老工伤职工由市本级工伤保险经办机构接管,由于当时移交给市工伤保险服务中心的老工伤职工原始档案很多存在信息不全、资料不齐的情况,有些因年代久远,档案里甚至没有认定和鉴定信息,再加上新身份证号上升至18位(移交时录入身份证号是15位),所以造成很多老工伤职工资料不完善,各区县市经办机构管理的部分破产改制企业老工伤人员同样存在类似问题。近年来,市工伤保险服务中心老工伤管理部门正在不断核实和充实信息。目前老工伤门诊全面采用泰阳智能监管系统,通过人脸识别方式验证老工伤职工身份,在建立人脸识别模块的同时,补齐人员的身份证号、联系方式和人员类别等具体信息,对于少部分老工伤职工确因身体行动不便、旧伤复发需要治疗的,通过医疗机构、社区、工伤保险经办机构三方审核通过后可由近亲属代理,市工伤保险服务中心积极向代理人宣传工伤保险政策,从源头上减少死亡后继续享受工伤待遇问题。针对可能存在死亡后继续享受工伤待遇、死亡信息掌握不及时的问题,一方面,市工伤保险服务中心积极与市社保中心对接,实现通过业务系统可直接查询到在社保中心登记并申请了一次性抚恤金和丧葬费的人员信息,另一方面,压实医院管理责任,动态掌握工伤人员信息,避免工伤保险基金流失。下一步,市工伤保险服务中心将持续做好此项工作,并指导各区县市经办机构同步做好相关工作。

(三)“工伤职工住院待遇享受不足”的问题。经工伤保险业务经办系统统计,2019年至2021年改制企业老工伤住院费用支出分别为446.07万元、403.44万元、368.79万元,自付部分分别为3.59万元、1.83万元、6.67万元,自付比例分别为0.79%、0.45%、1.8%。数据表明,老工伤旧伤复发住院治疗的报销比例比较高,工伤职工的权益能够得到切实保障。根据《工伤保险条例》的相关规定,因治疗工伤及其并发症产生的费用可以向工伤保险申请报销,工伤职工治疗自身疾病按照基本医疗保险的办法处理,因而“伤病同治”时,工伤保险只能报销治疗工伤的相关费用。从近三年的老工伤住院自付比数据来看,“伤病同治”的情况是极少数,老工伤因旧伤复发申请住院治疗时,其自身基础疾病非突发急症的,建议等工伤治疗结束后再申请医保治疗,如已“伤病同治”建议先申请基本医疗保险报销,再向工伤保险申请报销剩余治疗工伤的部分,或申请工伤保险报销后,凭发票复印件、工伤保险报销分割单等资料再申请基本医疗保险报销剩余部分。

二、对提出建议的回复

(一)加大工伤政策宣传。多年来,市工伤保险服务中心始终重视工伤保险政策宣传工作。2021年,市工伤保险服务中心在国家级、省部级以上媒体刊发稿件10篇,市厅级以上媒体刊发稿件40余篇,利用常德日报社、尚一户外传媒、常德融媒、微信公众号等载体,开展工伤保险宣传季专项宣传,切实扩大工伤保险的社会知悉度。同时借助“安全生产月”、“三进三送”等活动,将工伤保险政策送到参保企业和职工手中,帮助企业和职工全面了解工伤保险政策,让企业用工无后顾之忧,让职工工作更有安全保障,全年累计发放各类政策宣传资料30000余份。今后,市工伤保险服务中心将持续加大宣传力度,让每一名工伤职工更充分地了解工伤保险政策。

(二)加大工伤管理投入,保障经办医疗机构的运行。 目前在市区范围内,市本级工伤保险经办机构仅在市第一中医医院和市第二人民医院设立了老工伤门诊,方便老工伤职工门诊看病开药。2020至2021年在这两家医院治疗工伤且已由市本级工伤保险报销的费用(含新老工伤的门诊、住院费用)分别是市第一中医医院1997.95万元、市第二人民医院950.12万元,医院在为工伤职工提供医疗服务的同时,工伤职工为医院也带来了一定的经济效益和社会效益。全市工伤保险协议医疗机构,在切实履行工伤医疗服务协议上、在对工伤职工的管理服务上,付出了辛勤的汗水,作出了巨大的贡献。关于“服务补偿费”的建议,虽然目前没有明确政策法规依据,但是市工伤保险服务中心会积极向上级有关部门反映。

(三)加强工伤管理,保障人员结构合理。我市工伤保险工作自2004年启动,历经17年的发展,截至2021年12月底,全市工伤保险参保单位13297家,参保人数54.28万人,基金总收入27317万元,基金总支出32788万元。随着参保覆盖面越来越广,工伤案件越来越多,工伤保险基金支出压力越来越大,与此同时,全市工伤保险经办机构普遍存在编制不足,专业人员占比不高的现象。下一步我们将积极寻求市委、市政府的支持,增加人员编制,优化人员结构,招录专业技术人员,加强工伤保险工作精细化管理。

(四)加强工伤、医保协调,保障患者合法权益。在工伤住院期间如检查出其他基础性疾病,非急诊情况一般建议出院后再申请医保治疗;如其他基础性疾病属急诊情况则应以疾病治疗为主申请医保治疗;如已“伤病同治”,则可先申请基本医疗保险报销,剩余部分治疗工伤的费用待医保统筹支付完毕后可持相关票据、医保报销分割单等资料申请工伤保险报销,反之亦可,能够切实保障工伤职工的合法权益。

常德市人力资源和社会保障局

2022年5月25日

签 发 人:吴兴国                     联 系 人:雷 鸣

联系单位:市工伤保险服务中心         联系电话:7256550