常德市人力资源和社会保障局对市政协六届四次会议第182号提案的回复

胡军委员：

您提出的《关于让医保政策更好地惠及人民群众的提案》收悉。现回复如下：

医保政策涉及所有人群，是最大的民生政策。长期以来，我们结合常德实际，认真贯彻落实国家、省相关政策精神，不断完善和优化医保政策，创新管理服务方式，努力为广大群众提供优质服务。近年来，着力推进了以下六个方面的工作：

1．加大政策宣传力度。我们紧紧围绕群众关心的医保政策重点、热点和难点，累计投入数十万元，在潇湘晨报、人才就业社保信息报、常德日报、常德晚报等主流媒体及网站、微信公众号、手机APP等新媒体大力开展医保政策宣传，让广大群众及时了解和掌握医保政策和工作动态，寻求社会各界对医保工作的理解和支持。

2．优化医保政策。在认真落实上级医保政策的的基础上，我们积极开展调研、测算、意见收集和向上汇报等工作，及时出台了文件，调整和优化了医保政策。一是制定了优惠参保细则。对新参保的困难企业头3年，可享受以下费率优惠:单位无退休人员的，按上年度职工工资总额的5%缴纳基本医疗保险费；退休人员不超过20%的，按上年度在职职工工资总额的6%缴纳基本医疗保险费。享受优惠政策期间，个人不缴费，不划个人账户。二是降低实际缴费年限标准。参保人员在享受退休人员医疗保险待遇之前，实际缴费年限由原来的15年降低到10年，有效减轻参保人员经济压力。三是建立统筹基金的起付标准动态调整机制。根据实际情况，适时对全市职工基本医疗保险住院起付标准进行适当调整，解决小病大养、促进分级诊疗等问题。

3．强化大病保障。主要是针对“因病致贫、因病返贫”出台工作措施。一是实施职工大病互助新政策。从2014年元月1日起，全市参保职工大病互助最高支付限额从原来的20万元提高到30万元。大病患者按原来政策报销后，自负费用超过2万元的以上部分，报销50%，进一步减轻参保职工大病医疗负担。二是积极推进居民大病保险工作。截至2015年底，城镇居民大病保险已补偿5183例，共计2434万元。三是实施单病种包干。将单病种包干由原来的18种扩大至39种。实施单病种包干后，参保住院患者只需自付定额费用的10—20%，减轻更多患者医疗负担。

4．出台并完善了重特大疾病保障管理办法。为进一步减轻我市职工基本医疗保险重特大疾病参保患者医疗负担，我们建立了市本级重特大疾病保障制度。市本级参保职工中的1-2级残疾人员、1-4级伤残人员、失独家庭人员、孤寡老人和高额费用人员等特殊群体，在当年享受基本医疗、大病互助、公务员补助等医疗待遇后，个人负担在3000元以上的费用，由重特大疾病保障基金报销90%，每人每年最高可支付10万元。

5．建立医保基金智能审核平台。强力推进了医保基金智能审核平台建设，进一步提升医疗保险基金监管能力。我们成立了医学数据规则工作组、计算机信息系统工作组、医保智能审核业务工作组等三个专项工作组，正在全力以赴推进正式使用前的各项工作，截止目前，该平台己完成初步测试，正在市本级6家医院进行试运行，6月1日在定点医院正式上线运行。

6．开展医保基金专项检查活动。2015年6月，我们成立医保基金专项检查组，抽查了全市40多家医疗保险定点医疗机构，查阅病例5000余份，发现违规行为220起，拒付医保费用350多万元。对检查中发现的问题，要求及时落实了整改措施，在全市产生了极大的震慑作用，促进了医保基金的安全。

不能否认，受医保基金统筹层次低、基金盘子不大、医疗市场较为混乱、医疗监管法制保障不健全、基本医疗保险制度有待整合、部分医生医德医风缺失等因素的影响，虽然我们长期致力于提升医疗保险经办管理服务工作，但在实际工作中也还存在一些问题，正如您在提案中提及到的，如基金运行风险大、医保政策不统一、门诊不统筹、医院管理制度不合理、医疗资源不均衡等问题，作为医疗保障部门，我们身感责任重大，并将在下段有针对性的加以解决，不断加强和完善经办服务管理，努力减轻群众医疗负担，提升医疗保障水平。

1．积极整合基本医疗保险制度。认真贯彻好国务院《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）和省人社厅《关于切实做好整合城乡居民基本医疗保险制度有关工作的通知》（湘人社函〔2016〕68号）精神，加快我市整合城乡居民基本医疗保险制度。目前，我们已开展前期调研和方案拟订工作，人社、卫计划部门已开展多轮研讨。预计整合后的城乡居民医保制度将统一覆盖范围、统一筹资标准、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理，解决新农合与城镇居民基本医疗保险两项制度分割所带来的职能交叉、政策冲突、重复参保、重复补助等问题，

2．确保基金安全有序运行。一是发挥基金监督机构的作用。按照市基本医疗保险基金监督委员会的章程，定期开展维护基金安全的各项活动，强化基金监管。二是建立基金违规处罚和反欺诈机制。争取纪检、公安、卫计等部门的支持，整合监督管理资源，制定针对性强、操作简便、富有震慑力的监管检查制度，确保基金监督处罚依据详实，流程清晰，关系顺畅，有效遏制弄虚作假、冒名顶替、重复检查、开大处方等违规医疗行为。三是通过医保基金智能审核平台，加强事前、事中和事后审核，坚决控制超目录、超协议标准医疗费用，定期与定点医疗机构沟通，及时反馈情况，督促整改。四是抽调专业人员加强对民营医院推拿等非治疗项目费用的审核，防止出现弄虚作假作为，杜绝套取基金。五是协议医院统一安装药品进、销、存软件，规范药品电脑数据化管理。

3．积极探索分级诊疗。按照国家有关规划，到2020年，全国将基本建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，促进医疗资源合理配置和医疗服务均等化。我们将超前谋划，积极探索利用医保经办职能促进分级诊疗。鼓励、引导社区卫生医疗机构进入医保服务体系，协议指标向低等级医疗机构倾斜，拉大不同级别医院报销比例差距，实行政策引导。同时，尝试社区首诊，鼓励有序转诊，引导双向转诊，促使医疗服务逐步下沉。

4．积极探索个人账户改革。针对医疗保险个人账户资金无法起到社保基金应有的互济作用，个人账户基金大量用到非医疗用途的问题，积极探索个人账户改革，优化医保基金运行。

5．积极探索医保基金第三方支付评审服务。在建立完善医保基金智能审核平台的基础上，由第三方免费对智能审核数据按照诊疗、医保等相关规则进行系统分析复审统计，得出医保基金支付数据，交由经办机构终审和支付，进一步提高智能审核准确率和效率，节约经办审核资源。

6．规范医疗保险政策体系。在整合城乡居民医保的前提下，从依法和便民角度，全面梳理职工医疗保险、城乡居民医疗保险、生育保险等险种从参保到待遇享受全程的制度机制和历年的政策规定，尤其是己过期的各类（试行）办法，按照现行政策标准和新的形势要求，认真清理并出台正式文件，形成内容集成、政策集中、操作规范的医疗保险政策体系。

非常感谢您对人社工作的理解和支持，希望您继续对我们的工作提出宝贵意见。

                                   2016年6月6日

签发人：张运华                        联系人：周峰

联系单位：常德市医疗保险处            联系电话：7811350